COGNOME / FAMILY NAME:

NOME / NAME:

SESSO / SEX:
---FM

DATA DI NASCITA / DATE OF BIRTH: (aaaa-mm-gg)

LUOGO DI NASCITA / BIRTH PLACE :

RESIDENZA / RESIDENCE:

SOCIETA' / TEAM: (LIBERO/FREE se privo di società/if without a team)

E-MAIL:

TELEFONO / TELEPHONE NUMBER:

CERTIFICATO MEDICO / MEDICAL CERTIFICATE:

RICEVUTA BONIFICO / BANK TRANSFER RECEIPT: (NO per pagamenti con carta di credito / NO for credit card payments)

NOTE:

Con la presente iscrizione dichiaro di aver preso visione integrale del regolamento di gara e di accettarlo in ogni sua parte.
With the present registration I declare to have taken full vision of the regulation of the competition and to accept it in its entirety.

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